睦邻隔离期互助群日报初稿 - 2020年3月12日周四(病例报告分析: 悲观中看到的希望)

大夫在线 - 郑医生医学报道专题讨论和点评

免责声明:疫情每天在变,医学指引在不断的更新和发展,请大家留意最新的官方定义,指引,与新闻发布。 (加拿大)睦邻群内整理的文件资料和医学分析仅供参考。大夫在线所涉及的任何信息不能视为对个人的医疗服务与个人生活指导。若有任何有关个人健康或生活有关的疑问,请咨询你的家庭医师,专科医师或者你的社工。若有任何情绪或心理健康的问题,请咨询相关专业人士。本文不能用于替代任何专业人士的意见。【加拿大官方消息:For the latest and most up-to-date information on the novel #coronavirus #2019nCoV, visit the Government of Canada’s webpage or call the coronavirus information line: 1-833-784-4397. https://t.co/JYXs5wX5JL

重要提醒:如果您出现典型症状,请主动和您当地的公共卫生局联系(Public Health),他们根据情况会转接当地的PUBLIC HEALTH作冠状病毒的检测安排;情况紧急需医疗救助请打911。检测预约电话(求助电话,不是咨询电话)
  • 811电话:卑诗省、阿尔伯塔省、萨省、魁北克省、海洋四省、育空地区。
  • 曼尼托巴省:1-888-315-9257
  • 安省:1-866-797-0000
  • 西北地区:911
  • 弩武地区:867-975-5772
编者语:这几天,我们看到加拿大开始对新冠病毒的防控越来越重视了,向着积极的方向走。按理说,我们应该会少些焦虑,可以按部就班地做好自己的本分。可是我们发现,焦虑型的朋友并没有停止焦虑,原来爱提问的朋友的疑问并没有减少,有些问题即使已经解答过了,还是不断地换个方式又被提出来。为什么?
      因为病毒可能会空气传播,我们担心不知道对方是否有病毒而被秒传。我们担心在80%-20% 数模中,自己会是那个不幸的20% 。即使是医务人员,对加拿大医疗体制的应对能力也是各有不同的评估。 在各种真假信息中,我们无所适从,乐观的继续乐观、悲观的继续悲观。说服普通大众不要恐慌、不用囤卫生纸,不比改掉自己反复消毒的强迫症似的行为更加容易。
     现在受感染的数字在攀升,许多坏消息中,郑医生带大家分析了《柳叶刀》在3月12日发表的一篇最新临床报告,希望我们可以从悲观中看到一些希望。医生也回应了群友们围绕这篇报告的相关问题,值得大家一起看看,尤其是仔细领会一下关于病毒量的问题分析。
     从2月4日至今,我们群在郑医生的指导下推出了四十多篇医学报道和研究报告的分析,也有大量各种疑问的解答。 我们从不认为这些文章可以替代读者自己的阅读和思考,也不作为看医生的替代,只是希望和群友们及读者们一起学习如何去理性思考,在铺天盖地的信息和恐慌中保持冷静和养成批判性的思维。睦邻群一直呼吁群友们理性思考、用科学的态度去消化外界的信息,更重要的是,把我们的焦点和注意力放在我们身边的老人、体弱多病和那些已经感染了的病人等需要志愿者帮助的群体。与群友们及读者们共勉!!







      引言:   之前提到的社交距离(Social distancing) 能够帮我们降低被感染率。如果没有“社交隔离”干预措施, 那么被感染人将是总人口的70%(感染率);如果实施“社交隔离”干预措施,则被感染人数会降至总人口的35%(感染率)。乐观估计,感染率大概20%;至少20%的人口会被传染这个病毒,是相当大的数量。比如说我们这个睦邻群有500人,有100个人会被传染上;在被传染上的人里边,有80%即80个人左右可以在家里做自我隔离就可以自愈;另外的20%即20个人需要住院,要吸氧等等(hospital care)。在被传染上的病人里有5%即5个人左右需要住进 Intensive care unit (ICU)插管等深度治疗,感染的人中有2-3%的死亡率即有2-3个人会死亡。
      这些数据让我们非常悲观,因为我们怀疑多伦多地区,以至加拿大全国,我们有没有这么的医院床位空着可以用?有没有这么多ICU的床位空着可以用? 我们自己咨询的情况,及了解的几家医院的情况来看,ICU是基本上没有空床位的,医院也是基本上没有空床位的。医院要把现有的病人腾出来,腾出好多床位才可以来应对20%的人被感染, 5%进ICU的情况。昨天医生们在算这些数据,需要多少资源,大家都觉得非常的压抑。3月12日的这个病例报告出来,让我们看了以后心情非常好,给大家解释一下。
       病例报告: 柳叶刀上的这个研究中一对夫妻中的太太从武汉回到芝加哥一个星期左右,她就需要去医院了。她在去医院的前后接触了很多很多人, 她去了几个诊所看医生,抽血化验等等。其中多次是在有症状的情况与多个没有任何防护的人员有过近距离的接触。那时是一月中,武汉这个事情才刚刚开始,她自己对此也不是很清楚;美国的医疗界的同事们,对COVID-19这个事情也不是很重视,也不知道该怎么面对。所以她所接触的相当一部分人,是没有任何保护措施的,包括很多人连口罩都没带。在这位太太进了医院以后没多久,他的先生在芝加哥(没有去武汉),就被传染她传染上了,很快她先生也开始发烧、有咳嗽、开始出现症状。
       他们两夫妻总共有接触到的,大约有350人左右。这些人包括:在走廊擦肩而过的,有每天要照顾他们的人。其中有些人是戴了口罩、有防护的,有相当一部分人,是没有任何防护的,口罩、手套什么防护都没有的,比如与她一起在候诊室等医生时的其他病人。在这近三百五十人中,有多少人最后是被这位太太传染、变成病毒携带者的?
       这位太太(PATIENT 1) 一开始没有带口罩,自己也不知道,后来知道了,当然带上了。她先生(PATIENT 2) 后来也是戴着口罩。但是他们所接触到的人,相当一部分人都是没有戴口罩。如果对夫妇所接触的人做一个分类,跟她接触的300多人里边,这篇文章把他们分成这五类。
  • 第一类:风险最低,跟这个病人在走廊里边擦肩而过,没有任何实质性的接触的;
  • 第二类: 风险相对高些,医疗工作人员;他们在检查病人,跟这个病人接触的时候,他们是戴着口罩,穿了防护服,戴面罩和护目镜墨镜,全套装备的(PPE-personal protective equipment);
  • 第三类: 风险更高些, 是一些医生在检查病人的时候,只是戴了口罩,穿了白大褂、戴着手套,也带了个护目镜;但是没有用N-95口罩;
  • 第四类:接触她的一些护士、一些化验员,这是比较早期的时候,他们去给病人采血,做量血压量等等的时候,他们只带了一个普通口罩,戴着手套,其他什么防护的东西都没有了;
  • 第五类:最高风险的是一些医务人员,他们在跟这个病人接触的时候,什么装备也没有。口罩、手套什么东西都没有,直接就是裸奔跟这个病人有接触的。
        这个报告介绍了当时的处置和结果:对于这300多个人,芝加哥的公共卫生局让其中很多人自我隔离两周;有40多人被认为是比较高危,做了核酸检查,做person under investigation PUI;还有很多的人,叫他们注意自己的症状,如果有问题的话要跟公共卫生联系,即所谓的 public health intervention; 最高危的人,让他们直接回家自我隔离,不让他们上班、同时做核酸检测等等。
         等这个过程全部结束了,跟这个太太有接触的人300多个人,只有一个人被传染上,即这位太太的老公。其他所有人没有一个最后有症状,没有一个最后核酸检测是呈阳性(见图)。
        这个报告让人心情大好,这说明什么呢?这说明这个病毒,在与武汉完全不同的北美的现实环境当中,要人传染人并不是像传说中的那么容易。这个报告没有显示有秒传的情况。芝加哥的现实环境和多伦多差不多。说明在北美这种生态环境下,COVID-19 要从一个病人到另外一个病人身上,需要比较长时间的紧密接触才容易被传染上!也就是说随便的短时间的接触不会造成什么问题(casual contact probably is not going to cause a problem)。所以这是一个非常让人感到欣慰的消息。
   结论和建议:  很多新闻报道报道, 包括美国或者加拿大的主流媒体,都有很多水分在里边。新闻报道不可等同于科学证据。医学报道比新闻报道的可信度要高。医学报道使用的数据是经过反复推敲、反复确认,反复考证过的。另外一个方面,刚才讲的我们说的70% population get infected with no social distance, 35% get infected with social distance,我们的卫生部长在说,德国的首相Merkel也在说这个数据。这个数据是是基于中国的数据,特别是中国湖北武汉的数据,我们知道武汉不是芝加哥,也不是多伦多,所以使用武汉的原始数据时,要格外小心。
       芝加哥的第一号病人有咳嗽,下了飞机以后第三天开始有咳嗽。下飞机时开始有症状了,伴有发烧。这个案例让我们看到了第一个在一个接近现实的医疗环境下,在everyday routine medical operation 的情况下这个病毒的传播能力。看起来病毒的传播能力没有像我们想象的那么可怕,没有像我们看到的在武汉的传播那么厉害。我们医学界的分析认为社会环境因素对这个病毒的传播能力起到一些抑制作用。
       我们希望能够看到更多这样的案例。以后将会有更多人传人的个案报道出来。多伦多也有人在做统计了。如果这个报道能够不断地被重复报道出来的话,那么估计感染率(infection rate),就会远远没有像我们一开始说的那么高。如果这样的话,我们的恐惧也会大大的下降。这是被报道出来的第一个例子,第一个human to human transmission,发生在中国以外,在美国, 北美发生,然后对他们进行跟踪的临床流行病学的调查跟踪。这里是不是有一个这样的general pattern?会不会成为一个general rule? 现在我们还不好说。就像我刚才说的,我希望能够看到更多同样的例子出来以后,届时,我们才有信心说,我们U of T这帮人做的那个模型,就是70 % ,35% 那个算法要大量的修正了。如果这个芝加哥的这个案例是一个单独的个案,是没有普遍性的,那么我们的数模就不用重新算过了,一个outlier,而不是有普遍性的现象,那我们就又要比较悲观了。在今天这个情况下面的这么多不好的消息里边,我觉得这是一个好消息,所以拿它出来跟大家分享一下,希望能振作一下大家的精神(hopefully it can cheer someone up)。

群友们就这个案例的疑问和解答:
1.这个病毒是S型的还是L型的?这个病毒类型不一样?病毒毒力有没有减弱呢?
答:文章里边没有说这个是S型还是L型。基因顺序研究证明这个病毒就是武汉的病毒,没有什么大的改变(It is the same virus from Wuhan, same RNA sequence as the ones from Wuhan)。

2. 那为什么纽约那位律师家庭这么厉害?这个会不会只是特例呢?是不是因人而异?带的病毒量不够高吧?是不是跟病人本身的病情轻重,还有传染性有关系,是不是芝加哥这病人本身她的传染性低?单纯以一个芝加哥的案例定义病毒感染性不强,是否过于乐观了?
答:这个算是比较早期的案例,纽约律师的医学分析还没有。如果输入型病人多了,病毒的密度会增大,造成人传人的概率会增加,接下来我们关注人传人的比例来说明问题了。你们这几个问题都问得非常好。

3.芝加哥的这个病例和武汉的大规模传播以及纽约的那个case的不同之处,是不是芝加哥那对夫妇没有参加过聚餐或者和别人一起共餐啊?
答:这个文章里面没有讲到他们有没有参加过social function,特别是群聚型的。文中没有提到,估计没有,但文章提到,他有朋友和亲戚来看望生病的她,这些人没有什么保护的。这些人很幸运,都没被传染上。他们接触的时间很短,大概几分钟,打个招呼,看一看就走。也就是说和一个确诊的病人,一个病毒携带者接触的时候,你需要比较长的时间并要有比较紧密的关系才可能被传染,比如病人的丈夫。这就又回到我之前一直讲的病毒量的问题(virus load),只有病人在接受了的病毒量要到了一定的数量了以后才可能被传染上。

4. 最近加拿大有位医生确诊,后面一个病人当天去医院,不是去见那个确诊医生,隔几个诊所但可能经过一些公共区域,这个病人感染概率有多高?
答:如果你所举的例子的那个病人和病毒携带者去了同一家医院,跟那个被确诊的病毒携带的人又没有任何接触,没有打过照面,连走廊里边相互交叉走过都没有发生的话,那么她的感染几率以我的计算,几乎是零。注意一下这个报道里边讲的,有好些人跟这个病人,是在走廊里边交肩而过。虽然没有紧密的接触,但他们在一个很近的距离里面交肩而过,像昨天我们讲的那个,这个病毒在可以变成airbrone, 而且留在空气里边有三个小时的话,奇葩的是,即使他们从这个病人边走过, 他们也没有被传染上。

5.新型冠状病毒与普通流感的感染机率相比,哪种更大呢?
答:以这个案例为标准的话,那么估计跟流感的普通感染几率差不多【Probability of getting infected will be very similar or comparable to a regular influenza based on this report.】

6.感冒以后是不是容易得新冠?
答:感冒与新冠肺炎没有前后相关性。新冠肺炎的病人中有相当一部分人同時地会有普通流行性感冒的病毒在病人体内被诊断出来,有些病人有influenza,普通的influenza流感,H1N1的病毒,regular seasonal flu和最普通的f'lu virus诸如此类的病毒,包括还有一些肺炎球菌的感染。
  
7.为什么武汉就严重?芝加哥就不同?
答:病毒一样,但受不同社会结构和环境因素影响。

8. 西方国家和中国不同,为何意大利如此严重?
答:这是很多人都在问的问题,就像我当初我们很多人都在问为什么武汉这么糟糕,武汉以外情况就完全的不一样。我相信很多人去过意大利,对意大利的那个人文环境都会比较熟悉。以我自己的感觉,可能是有一些不太政治正确(politically correct),意大利人抽烟的人挺多的,跟中国人蛮像的。我不知道你们注意到没有,你到他们乡村里边去,他们还有自己的部落跟部落之间, 各个不同的家族,他们之间也是非常紧密,而且又比较群居。人很多,村庄里面都是比较拥挤的,你要到他们小村庄里面你会看见,他们非常喜欢聚集在一起,is very family-oriented。他们的社会结构跟中国有点儿像,比较喜欢在一起热闹,然后他们又比我们更加奔放、爱自由、浪漫,不太愿意受拘束。病毒在一开始传播的时候没有得到大家的重视,大家没彩用social 就开始传播开了,就是说在没采用social distancing的这种止损的方法。意大利的问题,就是我们讲的70%的那种model,很高的峰值,这个有关系。还需要研究一下。

9. 昨天的那篇空气传播数据研究的文章后来同行评审了吗?
答:一般的研究文章评审要2个多星期,作者跟那个评审员之间的来来回回一两个礼拜是非常常见的。我估计不会很快发表出来,还要再过一段时间。

10. 请问在家做模拟隔离房,是不是用地下室比用楼上套房更合适?
答:我觉得地下室恐怕比楼上的套房更合适,毕竟有一层分开。但不是每家的地下室都适合于人居住,有的地下室是未完成装修的(unfinished),那就会住的非常不太舒服,很多地下室恐怕也没有卫生间。各个家庭都不一样,看这个家庭的具体情况是怎么样。

11. 昨天那篇文章中在实验室模拟病毒传播而不是真实的情况研究有什么建议?请问医生,您上次提到那个报告中关于空气中病毒存活三小时,现在居家隔离需要封进风口和出风口吗?
答:昨天数据报告是在实验室里边做的一个实验。不是一个真实的(real time real life)的个实验,而是在实验室里边把病毒放在一个喷雾机里,喷到空气里边,看它怎么样在理想的环境当中,在实验室的环境当中,在空气里边能够停留多久、活多久。我相信在现实的环境当中,比如说在我们家里边做这个实验的话,在一个real life situation上面做这个,恐怕数据也是完全不一样的。
      今天讲的这个例子就是更加说明了是一个在真实的日常生活的现实环境当中,比如说像这位太太,她刚刚去看医生的时候就在候诊室里边。也没有任何防护,周围还坐了其他的病人,还有跟她有仅靠坐在一起,她那个时候还是有咳嗽。按照这个推理来讲的话呢,她每次咳嗽里边也一定喷出来有一些病毒是吧,她周围的人却没有被传染上。说明要被传染上的话,就是以前讲过的一个概念就是病毒量(Virus load)。病毒的含量有多少?如果在周围的环境里面,病毒的含量没有达到一定的(threshold)阈值,就算有病毒,也不容易让周围的人感染上。

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References:
  1. Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1(https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.09.20033217v2)
  2. First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA(https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30607-3/fulltext)

(语音文字记录:Derek,Lv, Jia, Tim; 校对编辑:Tim, Yanyan;审批: 郑医生(雅号:蒙古大夫)

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